كيف نشخص امراض القلب والشرايين؟

تعتبرالوقاية من امراض القلب والشرايين  الأساس في تخفيف مخاطر هذه الامراض ونسبة الوفيات الناتجة عنها، لكن طرق التشخيص الأساسية (والمعتمدة حاليا في سنة ٢٠١٨ ) لهذا المرض تلزم كل شخص يعاني من عوامل خطورته ،ان يبحث عنه بكل الوسائل قبل ان يبحث المرض عنه اي قبل فوات الاوان.
وللتذكير فأن عوامل الخطورة الأساسية المسببة لهذا المرض هي اولا الأسباب التي لا يمكن التحكم بها ،وهي التقدم بالسن لأن امراض القلب تظهر عادة بعد سن ال ٤٥ سنة عند الرجال و٥٥ سنة عند النساء ،وذلك لأن النساء محميات نسبياً من امراض القلب بسسب الهرمونات النسائية التي يفرزها جسمهن حتى فترة الدخول في  سن اليأس. كذلك هناك العامل الوراثي او الجيني، لأن هناك بعص العائلات التي تكثر فيها حالات الموت المبكر بأمراض القلب وهذا ما يستوجب بحثا لاحقا بحد ذاته. اخيرا كان من المعروف سابقا وحتى سنة ١٩٩٧ ان امراض القلب والشرايين تصيب الرجال بمعدل الثلثين والثلث الباقي عند النساء ،ولكن الامور تغيرت مع الوقت واصبح مرض القلب ذكوري وانثوي واصبحت الإصابات عند النساء تعادل الإصابات عند الرجال بسبب دخول المرأة في عالم العمل وتعلقها بالتدخين مثل الرجل ودخولها الى عالم العمل والضغوط النفسية والإجتماعية والإقتصادية وهذا ما زاد عندها من نسبة الإصابة بأمراض القلب والشرايين.
اما عوامل الخطورة التي يمكن التحكم بها او تغييرها او مراقبتها فهي عوامل يمكن تغييرها عن طريق تغيير نمط وعادات الحياة التي نعيشها ويأتي في مقدمتها :
١-التدخين -بكل انواعه-والذي يعتبر المسؤول تقريبا عن ثلث الإصابات بأمراض القلب والشرايين.
٢- مرض إرتفاع الضفط الشرياني وهو يصيب تقريبا ثلث الشعب اللبناني ولكنه مرض يمكن مراقبته وعلاجه بادوية فعالة جدا في ٢٠١٨ ولا يمكن ان نقبل ان يكون غير مراقب في هذه الأيام مع تطور الطب ووجود ادوية شديدة الفعالية له.
٣- إرتفاع الدهنيات او خاصة الكولسترول الضارLDL cholesterol وهو في ٧٠ بالمئة منه يأتي في الدم من صناعة الكبد له( الكبد هو مفاعل نووي صغير يصنع آلاف المواد داخل الجسم ومنها انواع متعددة من الدهنيات) . ام الثلث الباقي منه فيأتي من الأطعمة التي نتناولها ولذلك يجب علينا ان لا نتعجب او نستغرف كيف يمكن للدهنيات الضارة ان تكون مرتفعة في الجسم دون ان نكون من مستهلكي هذه المواد لأنه كما قلت ثلثي الدهنيات يفرزها الكبد وهناك عوائل لديها عوامل وراثية تزيد من إفرازات الدهنيات في الجسم لأسباب وراثية ويتوفى ابناء هذه العائلات بشكل مبكر وفي مقتبل العمر حتى في سن السنتين او العشر سنوات او بعد ذلك لكن باكرا. وهذا كله ناتج عن خلل بعض الجينات وقد تطور الطب في هذا المجال واصبح لدينا ادوية فعالة جدا لهذه الحالات لكنها لا تزال غالية الثمن وهي متوفرة في لبنان حاليا.
٤- مرض السكري وكما شرحنا سابقاً هو العدو الأول للقلب والشرايين ويجب قطعاً علاجه ومرقبته بشكل دوري وإستشارة طبيب القلب كل ٦ اشهر الى سنة خاصة اذا كان المرض قديم منذ اكثر من خمس سنوات او اذا كان المريض مدخن وعنده عوامل خطورة اخرى. ويجب ان نعرف ان حوالي ٧٠ بالمئة تقريبا من مرضى السكري يتوفون بسبب امراض القلب والشرايين وفي كثير من الأحيان بشكل صامت ودن اية اعراض او مع اعراض قد تكون خفيفة جدا او مستترة او مموهة. ومن هنا خطورة مرض السكري على القلب .
٥- الخمول والتنبلة او قلة الحركة ومن منا لا يعرف ان القيام ببعض التمارين الرياضية وخاصة لمدة ٤٥ دقيقة تقريبا ولثلاث مرات في اليوم مفيد جدا لصحة القلب والجسم بشكل عام ويفتح شرايين جديدة ويقوي عضلة القلب ويحمي من ارتفاع الضغط الشرياني ويخفف من خطر السكري والدهنيات ويحسنهما في الجسم ويخفف الوزن الزائد ويقوي العضلات ويزيد من الثقة بالنفس ويعالج التوتر والإكتئاب . فعلينا جميعا ودون اي تردد  ممارسة ذلك اليوم قبل الغد.
٦- البدانة لأنها غالبا ما تتصاحب بمرض السكري وارتفاع الضغط والدهنيات وتوقف التنفس اثناء النوم اي ما يعرف بمرض Sleep apnea syndrome وكلها عوامل تزيد من مخاطر امراض القلب ويمكن فهم تأثير البدانة بسهولة خاصة وانها تتسبب بقلة الحركة.
وهناك عوامل اخرى قليلة الأهمية لا مجال لذكرها لكنها معروفة جدا لدى اطباء القلب ويجب دائما البحث عنها في تحقيق دقيق ومفصل عند المعاينة .
لذلك على كل شخص لديه واحد او اكثر من هذه العوامل(عوامل  الخطورة )  التي ذكرناها او يعاني من الم في الصدر او الرقبة او بين الكتفين عند الإجهاد او من تعب او إرهاق او ضيق نفس عند الجهد او من إضطراب او تسرع في ضربات القلب عند التوتر او الغضب او عند تورم البطن او الساقين ان يستشير طبيبه وان يستشير بسرعة طبيب القلب من اجل إجراء كل الفوصات المتوفرة حاليا وهي فعالة وكافية للكشف المبكر عن مرض القلب والشرايين الذي تتطور طرق تشخيصه وعلاجه بسرعة هائلة في لبنان الذي يواكب افض الدول تطورا في هذا المجال. وسوف اوافيكم غدا تفصيليا بأهم الطرق التشخيصية المعتمدة وخاصية وفوائد وحدود كل واحدة منها.
ويمرّ تشخيص أمراض القلب والشرايين بعدّة مراحل أساسية هي على الشكل التّالي:
-1 معرفة عوامل الخطورة والفحص السريري للمريض وهنا يجب على طبيب القلب سؤال المريض بشكل تفصيلي عن تاريخه المرضي والسوابق المرضيّة الطبيّة والجراحيّة التي تعرّض لها في السّابق وعن عوامل الخطورة المسبّبة لأمراض القلب والشرايين:عدد السجائر التي يدخنها يوميا",والفترة التي  دخّن فيها(عدد السنوات والأشهر) ومدى تعلّقه بالسيجارة,وجود طرق أخرى للتدخين مثل النرجيلة أو السيجار أو الغليون.وجود اصابات مبكرة لأمراض القلب والشرايين في العائلة قبل سن ال 45 سنة عند أقاربه من الذكور وقبل سن ال 55 سنة عند أقاربه من النساء لأنّ ذلك يعرّضه للاصابة المبكرة للأمراض.وجود ارتفاع الضغط الشرياني او مرض السكري ونوع هذا المرض والأدوية المتناولة لعلاج هذه الأمراض.وجود ارتفاع في الذهنيات والنظام الغذائي المتّبع.نمط الحياة من ناحية التمارين الرّياضية الدّورية وعدد الساعات التي يقضيها المريض في الرياضة أسبوعيا".الأمراض الأخرى المصاحبة لمشاكل القلب مثل مشاكل الرئتين والكلى والكبد وغيرها.
بعد تدوين كل هذه المعلومات من المريض يأتي دور الفحص السريري وسؤال المريض عن الأعراض المتعددة التي ذكرناها سابقا" وهي قد تكون على شكل ألم في أعلى القفص الصدري يمتد نحو العنق والبلعوم والفكّين أو الى الكتف والذراع الأيسر أو قد يكون هذا الألم بين الكتفين  أو في الظهر أو أحيانا"في أعلى المعدة.وهو ألم يدوم لمدة تتراوح بين دقيقة الى خمس دقائق  في حالة الخناق الصدري المستقر أو بين عشرة الى عشرين دقيقة في حالة الخناق الصدري الغير مستقر أو أكثر من عشرين الى ثلاثين دقيقة في حالة الاصابة بذبحة قلبية حادة(احتشاء عضلة القلب).ويصاحب الألم في هذه الحالة الأخيرة حالة غثيان او وهن شديد مع تعرق بارد مع تقيؤ ودوخة وخفقان في ضربات القلب مع امكانية هبوط كبير في الضغط الشرياني وغياب عن الوعي في بعض الحالات.أحيانا" تكون الأعراض على شكل تعب شديد مع ضيق نفس عند الاجهاد أو حالة احتقان رئوي حاد مع صعوبة كبيرة في التنفس في الحالات المتقدمة ويجب على الطبيب في كل الحالات قياس الضغط الشرياني وسرعة نبضات القلب ونمط التنفس (ضيق نفس في حالة الراحة)والبحث عن وجود تورم في البطن والساقين أو في الأوداج(أوردة الرقبة).
-2 تخطيط القلب  وهو مرحلة مهمة جدا" للتشخيص ويعطي فكرة دقيقة نسبيا" عن مكان الانسداد في الشرايين التاجية وأهمية الذبحة القلبية وخطورتها وانتظام ضربات القلب ووجود تضخم في عضلة القلب او امراض أخرى في هذه العضلة .عادة" يؤخذ هذا التخطيط  في حالة الراحة بعد ان يكون المريض قد استلقى وارتاح لمدة 5 الى 10 دقائق وهناك علامات دقيقة تساعد طبيب القلب في تحديد اوّلي للشريان المصاب وأهميّة هذا الشريان لانّ  الاشارات الكهربائية التي ترسلها خلايا عضلة القلب التي تتعرّض للذبحة القلبية أو تتعرض للحرمان من وصول الدم بشكل طبيعي تظهر على تخطيط القلب وتسمح للطبيب في أغلب الأحيان من تشخيص شبه دقيق للمرض.لكنّ هناك حالات كثيرة يكون فيها تخطيط القلب طبيعي مع بداية الأزمة القلبية ويتغير لاحقا" مع مرور الوقت ولذلك يجب اعادة التخطيط بعد مرور ساعة,3 ساعات,6ساعات,12 ساعة و 24 ساعة بعد دخول المريض الى المستشفى.ونشير هنا الى أنّ التّخطيط العادي للقلب لا يكشف سوى حوالي 30 بالمئة من حالات تصلب الشرايين ولذلك يجب أن نعتمد على الفحوصات الأخرى.
-3خمائر خلايا القلب في الدم:وهي بروتينات تكون عادة" موجودة في داخل خلايا القلب وتلعب دور أساسي في انقباض هذه الخلايا العضلية في الحالات العادية لا يوجد سوى كميات ضئيلة جدا"من هذه البروتينات في الدم فتزداد كمياتها مع الوقت.لذلك فانّ قياس معدلها يسمح لنا بتشخيص دقيق لحالات الخناق الصدري الغير مستقر حيث يكون هناك ارتفاع ضئيل أو متوسط في خمائر القلب ولحالات الذبحة القلبية  حيث يكون هناك ارتفاع كبير في هذه الخمائر.وكما في حالة تخطيط القلب فانّ معدلات هذه الخمائر قد تكون عادية في بداية الأمر ثم ترتفع مع مرور الوقت,ولذلك يجب اعادة قياسها كما في حالة تخطيط القلب لمرات متتالية بعد دخول المريض الى المستشفى.ومن أهم هذه الخمائر:بروتينات تسمى  تروبونين وغيرها وهي فحوصات تجري في المختبر عبر سحب الدم من الوريد وتأخذ حوالي 40 الى 60 دقيقة من الوقت لكي تصدر نتيجتها من المختب ولذلك على المريض أن يكون صبور وان ينتظر صدور نتيجة هذه الفحوصات واعادة تكرارها في حال لم يكن مستواها مرتفع في البداية كما ذكرنا.
-4 فحص اجهاد القلب:وهو يهدف الى اجراء تخطيط للقلب في حالة اجهاد أي بعد تسريع القلب بواسطة ركض المريض على سجادة للركض (آلة رياضية)او على دراجة هوائية بهدف الوصول الى تسريع نبضات القلب الى مستوى يطلق عليه "منطقة الهدف"وهي منطقة نحصل عليها من خلال المعادلة التالية أي أنّنا نطرح 220-عمر المريض بالسنوات أي أنّه مثلا" اذا كان عمر المريض 60 سنة يمكنه في الحالات العادية أن تصل ضربات قلبه على الاجهاد الى 220-60=160 ضربة في الدقيقة دون أن يحصل عنده أي ألم في الصدر او أي اضطراب في ضربات القلب او اي ضيق نفس وكذلك لا يجب أن تظهر تغيرات على تخطيط القلب تشير الى حدوث نقص في تروية عضلة القلب وهي مؤشرات يعرفها جيدا" أطباء القلب ويراقبونها أثناء فحص الجهد عبر الشاشة التي يتابعون من خلالها تغيرات التخطيط مع قيام المريض بالركض على الآلة.ويعتبر ظهور ايّة علامات سريرية أو تخطيطية مؤشر لوجود انسداد في شرايين القلب.لكنّ فحص الجهد لا يعطي نتائج مضمونة سوى في 60 الى 70 بالمئة من الحالات عند الرجال وهو أقل دقة عند النساء ولذلك يجب استكماله بفحوصات أخرى في حالات الشك ومن الممكن الاكتفاء به للعبور لعملية التمييل بشكل مباشر في حال كانت العلامات واضحة جدا" مثل ألم شديد مع ضيق نفس قوي أو غياب مفاجئ عن الوعي عند القيام بالجهد أو في حال وجود تغيرات خطيرة في تخطيط القلب أو اضطرابات خطيرة في ضربات القلب على الجهد
-5 الصورة الصوتية للقلب:وهي فحص يشاهد فيه الطبيب حركة انقباض مختلف أقسام عضلة القلب وعمل صمامات القلب ومن الممكن ان تعطي فكرة دقيقة عن أماكن وجود نقص في التروية أو عن الاماكن الميتة من عضلة القلب لانّ مختلف أقسام هذه العضلة تنقبض بشكل طبيعي في حال وصول الدم اليها بشكل طبيعي عادة" ولكن حركتها تتباطئ أو تنعدم كليا" في حال وجود انسداد مهم أو شبه كامل في أحد شرايين القلب. ولكل شريان من الشرايين التاجية للقلب مناطق معينة  من العضلة هو مسؤول عن تغذيتها في الحالات العادية وعند وجود انسدادات في هذه الشرايين تظهر العلامات التي ذكرناها في المناطق التي يتغذى من هذه الشرايين.وهناك امكانية لاجراء هذه الصورة الصوتية على الاجهاد أو عبر حقن مواد معينة تسرّع من ضربات القلب مثل مادة ال"دوبيتامين" أو مادة "الدبيديرامول "وهي مادة تسرّع ضربات القلب كما في حالة الاجهاد وتسمح لطبيب القلب لمعرفة الأماكن العضلية التي تشكو من سوء أو نقص تغذية في حالة الجهد او عند تسرع ضربات القلب وهذه الفوصات يجب ان يجريها أطباء متمرسون على هذا النوع من الفحوصات لأنّها تحتاج الى الكثير من الخبرة والتدريب وتبقى كثيرا"  قابلة للتغيير بين طبيب وآخر لانّ قياس قوة انقباض العضلة يكون في هذه الحالة عبر العين المجرّدة التي تترك احيانا" مجال لسوء التقدير.
-6 تمييل القلب:وهو الفحص الدقيق والأساسي الذي يعطينا فكرة أساسية عن وضع الشرايين التاجية للقلب.فهناك عادة" ثلاثة شرايين أساسية للقلب هي:الشريان الأمامي النازل والشريان الخلفي اللّذين ينبعان من النهر الكبير الأيسر ويغذيان القسم الأكبر من عضلة القلب الأيسر والشريان الأيمن الذي يغذّي المنطقة اليمنى والسفلى من القلب.ولكل من هذه الشرايين فروع تختلف أهميتها و حجمها حسب كل مريض.هذا الفحص يجري عادة" من منطقة الفخذ(الشريان الفخذي) أو شريان المعصم(الشريان الكعبري) ويصل بواسطة أنواع مختلفة من المسابر(جمع مسبر)وهو انبوب طويل يتم ادخاله في فوّهة الشريان التاجي وحقن مادة ملوّنة (اليود) وأخذ صور مختلفة من عدة زوايا لهذه الشرايين لمعرفة أماكن الانسداد وأهميّتها.هذا الفحص يعطي خارطة دقيقة لحالة شرايين القلب وتحدد اهمية الاصابات وخطورتها ويسمح لنا بتحديد نوع العلاج الذي أصبح في عام 2018 ممكنا" في حوالي 70 الى 80 بالمئة من الحالات بواسطة عمليات التوسيع بالبالون والراسور.على أنّ الحالات الصعبة أو التي يوجد فيها تفرّعات وتكلّسات واعوجاجات كثيرة تبقى من حصة جراحة القلب التي تبقى الحل الأوحد المتوفر حاليا" لحوالي 20 الى 30 بالمئة من المرضى الذين لا يمكن علاجهم بالطرق التدخلية وسوف نتحدث لاحقا" تفصيليا" عن هذه المواضيع.
في النهاية,هناك أيضا" فحوصات تشخيصية أخرى مثل التصوير الطبقي المحوري للقلب والتصوير بواسطة الرنين المغناطيسي للقلب ولكنّها فحوصات تبقى متخصّصة جدا" وتحتاج الى مراكز جامعية والى أطباء أشعة متمرسين على هذا النوع من الفحوصات وفي ما خصّ التصوير الطبقي المحوري والبحث عن تكلّسات الشرايين التاجية لا بدّ أن نشير الى أنّ هذا الفحص متوفر حاليا" في عدة مستشفيات لكنه لا يغني عن التمييل لانّ وجود تكلّسات قويّة او انسدادات على هذا الفحص يعني أنّه على المريض أن يخضع للتمييل من أجل العلاج لأنّ التصوير الطبقي المحوري لا يسمح حتى تاريخ اليوم باجراء علاجات تدخلية في شرايين القلب وكذلك بالنسبة للتصوير بالرّنين المغناطيسي.ولا يمكن أن نطمئن المريض كليا" عندما يخضع لصورة التصوير الطبقي المحوري الّا في حال كانت هذه الصورة طبيعية أو شبه طبيعية 100 بالمئة وفي الحالات الأخرى يجب أن يخضع المريض للتمييل للتاكّد الفعلي من حالة الشرايين.
*طبيب قلب وشرايين