تطورالجراحات القلبية في لبنان والعالم مطلع العام 2019

– مقدمة
تطورت الجراحات القلبية والشريانية بشكل كبير في السنوات الأخيرة بحيث أصبحت من أكثر الجراحات إنتشاراً. وقد شملت التطورات الحاصلة في هذا المجال إستراتيجيات أخذ القرار الجراحي، الخبرات والتقنيات الجراحية المتنوعة، الفهم الأكبر لمتابعة المريض ما بعد الجراحة بهدف تخفيض الوفيات والأختلاطات الجانبية قدر الأمكان وبهدف الحصول على أفضل هدف على المدى البعيد. وفي خط متواز فقد طور أطباء وجراحو القلب الطرق الغازية أو التدخلية (Interventional or Invasive    Theray)  التي أخذت حيزاً كبيراً في مجال علاج مرض القلب ،وكذلك تقنيات جراحية أقل غزواً أو تغلغلاً في الجسم ( Minimally invasive heart surgery   )وهذا ما يسمح بأن تتوسع الجراحات والعمليات القلبية لكي تشمل مرضى أكثر تقدماً بالسن أو يعانون من أمراض أخرى متعددة لم تكن تسمح بعلاجهم في الماضي.
 
2- لمحة تاريخية:
لقد أجريت أول جراحة قلبية على قلب مغلق سنة 1948 حيث تم علاج مرض إنسداد الصمام التاجي للقلب بواسطة إدخال أصابع الجراح إلى داخل القلب ،مروراً بالجيب الأذيني الأيسر، وحيث كان الجراح يقوم وقتها بتوسيع هذا الصمام ،إما بواسطة أصابعه أو عن طريق توسيع حلقة الصمام التاجي ميكانيكياً بواسطة جهاز مخصص لذلك ( Ch.  Bailey, Philadelphia, D. Harken, Boston   ).ومع تطوير جهاز المضخة القلبية – الرئوية التي تسمح بتوقيف القلب والرئتين وإجراء العمل الجراحي في القلب، تمت أولى الجراحات القلبية على قلب مفتوح ( Open heart suregery) في سنة 1955 على يد الجراح ( W. Lillehi, Mineapolis) وقد توجهت الجراحات القلبية في البداية لعلاج التشوهات الخلقية للقلب ( Cardiac defects, Tetralogy of Fallot)  وفيما بعد تم تطوير جراحات الصمامات القلبية ( Valvular surgery) مع ظهور أول صمامات قلبية إصطناعية في سنة 1960  .(D. Harken and A. Starr).
 
وفيما بعد سمح تطور الجراحات الشريانية الرفيعة بتطوير جراحة شرايين القلب التاجية أو الأكليلية مع إستعمال أوردة الساقين على يد ( Falvaro) والشريان الداخلي للثدي (الصدر) على يد  Green)  ).وقد ظهرت هاتان الوسيلتان في سنة 1967. وفي سنة 1977 أحرز الطبيب السويسري من أصل نمساوي  Andreas Gruntzing   تقدماً هائلاً في مجال علاج أمراض القلب مع إبتكاره تقنيات البالون (غير الجراحية) لتوسيع شرايين القلب، وهذا كان بمثابة ثورة أولى كبيرة في مجال علاج أمراض القلب وسمح بحدوث ثورات أخرى متتالية في هذا المجال كما سنرى لاحقاً.
  في موازة التقدم الحاصل جراحياً كان جراحون آخرون يعملون في مجال زراعة القلب بحيث تمت أول زراعة للقلب على يد الطبيب الجنوب أفريقي  Christian  Barnard    في سنة 1967 ،وفيما بعد مع إكتشاف الأدوية المعالجة للمناعة   Ciclosporin  في سنة 1980 حدثت تطورات كبيرة في مجال زراعة القلب في موازة تطوير أجهزة متعددة لمساندة القلب وتطور عمليات البحث عن القلب الإصطناعي الكامل. وحالياً من الممكن القول أن جراحة القلب والشرايين أصبحت منتشرة بشكل كبير في معظم الدول المتقدمة وفي العالم العربي ولبنان، وأن عدد العمليات التي تحصل في لبنان مثلاً في إزدياد مستمر منذ سنوات (حوالي 4000 إلى 4500 عملية سنوياً) وأن حوالي %80 من هذه العمليات تجري مع إستعمال جهاز القلب والرئة الإصطناعي الذي يسمح بتحويل الدورة الدموية إلى خارج الجسم من أجل شحنها بالأوكسجين ،والتمكن من توقيف القلب من أجل إجراء الجراحة بشكل دقيق.
ونشير إلى أن حوالي %45 من جراحات القلب هي جراحات شريانية (جسور أبهرية -تاجية) و %45 منها هي جراحات في الصمامات (تغيير أو ترميم الصمامات) و %7 منها هي من أجل إصلاح التشوهات الخلقية للقلب. وأخيراً هناك %3 من الجراحات المختلفة ومن ضمنها عمليات زراعة القلب. وقد شهدت جراحة الشرايين تطورات مهمة بين سنة 1970 وسنة 1980 في حين أن أسباب جراحات الصمامات تغيرت بشكل كبير مع إنخفاض نسبة المرضى المصابين بالحمى الرثوية أو الروماتيزمية   Rhumatismal valvular disease)  ) وزيادة نسبة المرضى المصابين بترهل الصمامات    Degenrative vlavular disease)  ) بسبب التقدم الحاصل في سن المرضى الذين يعانون بسبب ذلك من إصابات أكثر خطورة ومن أمراض أخرى متعددة ،مثل القصور الكلوي أو الرئوي أو ترقق العظام وغيره. وهذا مايجعل العمل الجراحي أكثر صعوبة لديهم.

3- المضخة القلبية – الرئوية الإصطناعية  Extra corporel circulation  :
  هي جهاز يهدف إلى تحويل كامل للدم من القلب والرئتين إلى خارج الجسم للسماح بالقيام بالعمل الجراحي ،بينما يكون قد تم إيقاف القلب لإجراء الجسور الأبهرية – التاجية أو لترميم أو تغيير الصمامات. ومن أجل ذلك يتم زرع مجموعة من الأنابيب في الوريد الأجوف أو في الأذين الأيمن ،بحيث يتم سحب الدم إلى الخارج عبر شبكة مشبعة بمادة مضادة للتجلط تدعى الـ   Heparin  من أجل منع تجلط الدم ،وهي موصولة على جهاز يشحن هذا الدم بالأوكسجين ويلعب دور الرئتين. وبعد ذلك يتم ضخ الدم بواسطة مضخة تلعب دور القلب وتضخ الدم إلى داخل الشريان الأبهر الصاعد من القلب بواسطة أنبوب آخر مزروع فيه. ويتم زراعة هذه الأنابيب في الشريان الأبهر وفي الوريد الأجوف أو البطين الأيمن في بداية العملية بعد إعطاء مادة الـ   Heparin ، ومن ثم يتم تشغيل هذه المضخة الخارجية التي يشرف عليها الطبيب المتخصص في هذا المجال. وعندما يتم توقيف القلب يصبح من الممكن إجراء الجراحات الدقيقة في الشرايين أو الصمامات  وغيرها من الجراحات. ومن أهم المشاكل التي تواجه الجراحين هي كيفية الحفاظ على وظيفة عضلة القلب خلال فترة توقيفه ،وهنا يأتي الكلام الكثير عن أهمية الحماية القلبية  Cardiac protection or preservation  والذي يتم عبر حقن مواد مختلفة في شبكة الشرايين التاجية للقلب ،وهي مواد قد تكون كيميائية مثل الحال في حقن مادة البوتاسيوم للحصول على توقف قلبي كامل أثناء الجراحة، أو من خلال حقن مواد أخرى باردة تتسبب في شلل مؤقت لخلايا القلب   Cold cardioplegia . وهذا الأنخفاض في الحرارة يؤدي إلى خفض إحتياجات الطاقة في الخلايا العضلية القلبية بنسب قد تصل إلى %90 تقريباً من إحتياجاتها الطبيعية وهذا ما يسمح بإجراء الجراحات القلبية المتعددة.

4- أهم أنواع الجراحات الحالية:
هناك عدة أنواع من الجراحات التي سوف نتكلم عنها بشكل مختصر:
أ- جراحات الصمامات القلبية: وهي قد تكون على نوعين:
– الجراحات الترميمية أو التصليحية   Conservative surgery وهي تطورت كثيراً بفضل الجراح الفرنسي   Alain Carpentier  خاصة فيما يتعلق بجراحة الصمام التاجي للقلب. و قد كانت عمليات توسيع إنسداد هذا الصمام من أولى الجراحات التي أجريت في البداية ،ولكن تطوير تقنيات التمييل سمح للطرق الغازية   Interventional therapy  بأخذ مكان كبير في علاج هذه الإنسدادات ،عبر إيصال بالون صغير إلى منطقة إنسداد الصمام وتوسيعه عبر نفخ البالون من الخارج دون الحاجة إلى إجراء عمل جراحي. وهذه التقنيات لاتزال لها دور كبير في علاج المرضى الذين يعانون من إنسداد الصمام التاجي للقلب في العديد من الدول النامية مثل الهند وباكستان ومصر وغيرها، حيث لايزال هناك إنتشار كبير لمشاكل الصمامات التاجية الناتجة عن الحمى الرئوية أو الروماتيزم. أما في حالات تهريب أو توسيع الصمام التاجي  Mitral regurgitation  فهناك حالياً وسائل ترميمية كثيرة للعلاج مثل وضع حلقة في مكان التوسيع أو إصلاح أو إستئصال الأنسجة الزائدة أو المتقطعة بحيث أن أكثر من 50 إلى %90 من مشاكل الصمام التاجي الجراحية من الممكن علاجها بواسطة هذه العمليات الترميمية ،من دون الحاجة إلى تغيير كامل الصمام. وهذا مايسمح للمريض بأن لا يحتاج لصمام إصطناعي ،وبالتالي يوفر عليه مخاطر إستعمال الأدوية المضادة للتجلط التي يجب تناولها في حال زراعة صمام إصطناعي خاصة إذا كان هذا الأخيرمعدنياً.

– جراحة تغيير الصمامات   Valves replacement . ونشير هنا إلى أن هناك حلين:
الأول يتمثل بأخذ صمام طبيعي مأخوذ من جثة أحد الأشخاص المتوفين  homograft ، وهنا يجب أن نشير إلى أن هذه الصمامات نادرة جداً بسبب صعوبة تخزين هذه الصمامات والصعوبات الأخرى المتعلقة بإستخراجها من الجثث (قوانين مختلفة في كل دولة وأمور أخرى لها علاقة بالأمور الدينية والأخلاقية والمعتقدات عند الشعوب).
أما الصمامات الأصطناعية الأخرى فهي كما نعلم على نوعين، معدني وبيولوجي، ولكل منهما حسناته وسيئاته الخاصة به.  وهنا نشير إلى إمكانية أخذ الصمام الرئوي عند المريض ذاته وزرعه مكان الصمام الأبهر  Allograft  في بعض الحالات التي يتعرض فيها هذا الأخير لأضرار كبيرة ناتجة عن إلتهابات خطيرة فيه، كما في حالة إلتهابات البطانة الداخلية للقلب أو ذات الشفاف المعدية   Infective endocarditis  وهذا مانقوم به خاصة عند الأطفال، وتسمى هذه الجراحة جراحة ROSS وهو أسم الجراح الذي قام بها أول مرة.

-جراحة الشرايين التاجية للقلب  Coranary  Artery Baypass Grafting  : وهي جرحات نلجأ إليها في حال كانت الإصابات الشريانية منتشرة كثيراً ومتعددة أو متكلسة جداً ،بحيث لايسمح ذلك بالعلاج بواسطة تقنيات التوسيع بالبالون والروسور. ويقوم مبدأ هذه الجراحة على مد جسر لإيصال الدم إلى المناطق المحرومة من وصول الدم   By-pass or graft . وخلال هذه الجراحة من الممكن إستعمال أوردة الساقين التي يستعملها الجراح لمد جسر من الشريان الأبهر إلى الشريان التاجي في المنطقة الموجودة تحت الإنسداد .وهذه الأوردة تستعمل لمد جسر إلى أحد الشرايين الفرعية من الشريان الأيسر للقلب  Marginal or Diagonal aerteries  أو إلى الشريان الأيمن للقلب. وفي الحالات الأخرى يتم إستعمال شريان الصدر أو الثدي الداخلي الأيسر أو الأيمن   Left or right internal mammary or thoracic artery   بحيث يتم تشريج هذا الشريان في داخل الصدر وزرعه على الشرايين التاجية للقلب تحت المناطق المسدودة. وفي غالب الأحيان يتم زرعه على الشريان الأمامي النازل  Left Anterior Descending artery ، وقد يتم أيضا في بعض الحالات إستعمال الشريان الصدري أو الداخلي الأيمن الذي غالباً ما يتم زرعه على الشريان الخلفي أو الشريان المنعكس Circunflex artery    أو الشريان الأيمن للقلب   Right coronary artery  . وفي بعض الحالات الأخرى يتم إستعمال الشريان الكعبري    Radial artery  الذي يتم إستخراجه من المعصم أو الشريان المعدي – الثربي  Gastro-Epiploic           artery  ،وهو أحد الشرايين التي توجد في البطن وتغذي المعدة. لكن إستعمالات هذين الشريانين الأخيرين نادرة ولهما مضاعفات وسلبيات كثيرة. ولذلك من المعروف حالياً أن الجراحة الأفضل للشرايين التاجية للقلب تستعمل الشريانين الداخليين للثدي (الأيسر والأيمن) وعدة أوردة من الساق بحسب حاجة المريض.
ومن حسنات إستعمال الأوردة هي كون هذه الجراحات بسيطة نسبياً ومن الممكن إستعمال الأوردة لزرعها على كل الشرايين التاجية للقلب تقريبا،ً بينما من أهم سيئاتها هي إمكانية معاودة مرضها وإنسدادها بسرعة، خاصة بعد مرور عشر سنوات على زراعتها، وأنه لايمكن أن نستعملها إذا لم تكن متوفرة عند المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية بسبب الفاريس أو عند الذين يعانون من مرض أوردة متقدم (فاريس متقدم مع أو بدون وجود تقرحات في الساق). أما الشرايين الداخلية للثدي فهي تدوم أكثر بحيث أنها تبقى فعالة لمدة أكثر بنسب قد تصل إلى %90 على مدى 10 سنوات. وأما سلبياتها فكون عددها في الجسم اثنان فقط   ،وكون طولها قصير نسبياً بحيث أنه لايمكن زرعها على كل الشرايين التاجية للقلب. وأخيراً قد لانستطيع إستعمالها في حال كان المريض يعاني من تصلب أو إنسداد في الشريان الما تحت ترقوي   Sub clavian artery .
*طبيب قلب تدخلّي-