النوبة القلبية:تعريفها..أعراضها ..العلاج وطرق الوقاية (د.طلال حمود)

بقلم د.طلال حمود

“التعريف الشعبي” للنوبات القلبية يختلف كثيراً عن التعريف العلمي لهذا المصطلح. فعامّة الناس في لبنان او في معظم الدول العربية مثلاً يطلقون اسم “نوبة قلبية” او “ازمة قلبية حادّة” على كل عارض او حالة مرضية قلبية يتعرّض لها المريض قد تكون على علاقة بمروحة واسعة من أمراض القلب والشرايين، وقد تكون لها علاقة بإرتفاع الضغط الشرياني، قصور عضلة القلب، مشاكل صمّامات القلب، الذبحات القلبية وغيرها من الأعراض الناتجة عن مشاكل الشرايين التاجية للقلب، إضطرابات ضربات القلب او توقّفه، الجلطات الرئوية، مشاكل الشريان الأبهر وغيرها من الأمراض.

بينما “التعريف العلمي المُعتمد” لدى اطباء القلب والجمعيات العلمية المُتخصّصة في هذا المجال وفي المنشورات والمقالات والدراسات والأبحاث العلمية التي تتناول هذا الموضوع تُعرّف “الأزمة او النوبة القلبية الحادة” بأنها “متلازمة الشريان التاجي الحادّة” (Acute Coronary (Syndrome: ACS، اي أنها ازمة قلبية حادة ناتجة عن “إنسدادات جزئية او كليّة” في الشرايين التاجية للقلب.
١-نظرة عامة:
الذبحة الصدرية او القلبية (Acute (myocardial infarction هي عبارة عن عارض يُعاني خلاله المريض من ألم في الصدر ناتج عن انخفاض او وقف كامل في تدفق الدم إلى بعض اجزاء عضلة القلب. وتُعدّ الذبحة القلبية إحدى اهمّ أعراض مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب.

وغالباً ما توصف الذبحة القلبية، بأنها خَنّاق صدري ( اي شعور بشيء يخنق الصدر ) او بشكل إعتصار او سحق في الصدر، أو ضغط، أو ثقل، أو شدّ، أو ألم شديد جداً لا مثيل له. ويصف بعض من يعانون أعراض الذبحة القلبية بأنها شعور يشبه مَلزمة تعصر الصدر، أو حمل ثقيل موضوع عليه (شعور ببلاطة او وزن كبير على الصدر ). وقد تكون الذبحة ألماً جديداً يحتاج إلى تقييم من الطبيب، أو ألماً مُتكرراً يزول بالعلاج.

ومع أن الذبحة الصدرية شائعة نسبياً، إلّا أنه ما زال من الصعب التمييز بينها وبين أنواع أخرى من ألم الصدر، مثل ألم عسر الهضم أو إزعاجه او آلام العضل او التشنّجات العصبية او الم البلعوم او المعدة او احياناً آلام المفاصل والعظم وحتى بعض انواع آلام الظهر، او اخيراً عارض من اعراض “الجسدنة” اي انه تعبير جسدي لعارض او لمرض نفسي مثل التوتر والإكتئاب وغيرها من الأمراض العصبية او النفسية.

٢-الأعراض:
تشمل أعراض النوبات القلبية او الذبحة الصدرية ما يلي:

-ألم في الصدر أو شعور بعدم الراحة، والذي يمكن أن يُوصف بالشعور بالضغط أو العصر أو الحرقة أو الإمتلاء ومن هنا جاءت كلمة “خنّاق صدري مُستقرّ” او “غير مُستقرّ “، كما سنرى لاحقاً لأن الألم يخنق خنقاً كما ذكرنا سابقاً .

-ألم في الذراعين، أو الرقبة، أو الفكّ، أو الكتف، أو الظهر مُصاحِباً لألم الصدر او من دونه، لأن خلايا العضلة القلبية التي تتألّم بسبب النقص الحادّ في الدم تُرسل الى الدماغ إشارات إستغاثة مُعينة عبر الجهاز العصبي اللا-إرادي الذي يصل القلب والدماغ بالإتجاهين، وقد يفهمها الدماغ بشكلٍ غير دقيق، مما قد يُترجم بألم في الذراعين والمناطق الأخرى التي ذكرناها، لأن الفروع العصبية القادمة من الدماغ الى القلب وتلك الذاهبة الى الذراعين والأماكن الأخرى لها تقريباً ذات الأصول.
-الغثيان او الدوار او التشويش الذهني بسبب نقص الدّم في الدماغ بسبب هبوط الضغط الشرياني
-الإرهاق
-ضيق التنفّس
-التعرّق البارد
-الدوخة
ومن الضروري أن يتمّ تشخيص هذه الأعراض والتعرّف عليها فوراً بواسطة طبيب، لتحديد عما إذا كان المريض يُعاني من خنّاق صدري مُستقرّ (Stable angina pectoris) أو من خنّاق صدري غير مُستقرّ (Unstable (angina pectoris ، والذي قد يتطوّر الى ذبحة قلبية حادّة (Acute (myocardial infarction مُحتملة اكثر خطورة في حال تُرِك المريض من دون علاج.

ويُعدّ “الخنّاق الصدري المُستقرّ” أكثر أشكال الأعراض القلبية شيوعاً لمرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب. ويحدث عادةً عندما يقوم المريض بجهد مُعيّن، ويختفي شبه كلياً مع الراحة او عند التوقّف عن الجهد ليعود الألم الصدري ويظهر لاحقاً مع الجهد تقريباً بعد القيام بذات الجهد الذي قام به المريض من قبل وهكذا دواليك. فعلى سبيل المثال، غالباً ما يكون الألم الذي تشعر به عند المشي صعوداً أو بعد تناول وجبة طعام دسمة او بعد غضبٍ شديد او بعد التعرُّض للهواء البارد الذي يلفح الصدر من علامات الخنّاق الصدري المُستقرّ.

أ- سمات “الخنّاق الصدري المُستقرّ” (Stable angina pectoris) :
تحدث الإعراض عادة ً عندما يعمل قلبك بقوّة أكبر، مثل عند ممارستك للتمارين الرياضية مثل المشي مثلاً مسافة ٥٠٠ متراً او اقلّ احياناً اذا كانت الإصابات الشريانية متقدّمة، او عند صعود السلالم مثلاً. وعادةً ما يُمكن توقّعها فيكون الألم مُشابهاً لما وصفناه اعلاه ومُشابها لألم في الصدر قد عانيته سابقاً. وهو يتكرّر عادة في ذات الظروف وعلى ذات درجة الجهد التي تقوم بها، ولذلك فهو يطلق عليه اسم الخنّاق الصدري المُستقرّ لأن الألم الصدري يتكرّر بذات الوتيرة في ذات الظروف وعلى ذات درجة الجهد القلبي.
ويستمر هذا الألم عادةً لمدة قصيرة جداً، ربما لخمس دقائق أو أقل، ويختفي في وقت قصير إذا استرحت أو استخدمت دواء الخنّاق الصدري الذي يحتوي عادة على ادوية لتوسيع الشرايين كما سنشرح لاحقاً.
ومن المُمكن أن تختلف شدّة الألم الصدري ومُدّته ونوعه بين مريض وآخر .والأعراض الجديدة أو المُختلفة او المُطوّلة قد تكون علامة دالة على شكل أكثر خطورة من الذبحة الصدرية مثل الخنّاق الصدري غير المُستقرّ أو الذبحة القلبية الحادّة او ما يُعرف بإحتشاء عضلة القلب.

ب-سمات “الخنّاق الصدري غير المُستقرّ” (Unstable angina pectoris and Non transmural myocardial infarction):
وهناك تسميات اخرى من المُمكن ان نستعملها للتعبير عن هذه الحالات وهي “الذبحة القلبية جزئية الجدار” Non-transmural myocardial) (infarction او”الذبحة القلبية ما تحت الشغاف” (sub-endocardial (myocardial infarction، اي ان هناك موت لبعض الخلايا العضلية القلبية الذي لا يطال كامل جدار العضلة التي تتعذّى من الشريان المسدود، والذي يُؤدّي إنسداده او إنسداد شرايين اخرى صغيرة تمرّ داخل عضلة القلب الى موت بعض الخلايا العضلية في الطبقة الداخلية لجدار عضلة القلب، اي المنطقة الموجودة مباشرة تحت الشغاف القلبي (Endocardium)، وهو الغشاء الداخلي لعضلة القلب. ونُعبّر عنه علمياً بالمصطلح العلمي (-Non ST Elevation Myocardial (Infarction : NSTEMI، اي الذبحة القلبية من دون إرتفاع مُؤشّر اسمه ال (ST-segment) على تخطيط القلب كما سنشرح في المقالات القادمة.
وفي الدراسات العلمية الحديثة تشمل مجموعة ال NSTEMI حالات الخَنّاق الصدري الذي يحدث خلالها فقط الم صدري (Unstable angina pectoris) دون حصول موت لخلايا عضلية قلبية، وهي الأقل شيوعاً في هذه المجموعة، والحالات الأخرى التي يحدث خلالها موت لخلايا عضلية (Non transmural (myocardial infarction وهي الأكثر شيوعاً.
وتحدث الآلام في هذه الحالة في حالة الراحة مع تغيّر غير مُتوقّع في النوع المُعتاد للألم الصدري.
وعادةً ما يكون هذا العارض أكثر خطورة من النوع الاول المُستقرّ. وهو يستمرّ لفترة أطول من الم الخنّاق الصدري المستقرّ، وقد تطول فترة الألم لمدة قد تصل الى 20 دقيقة. وقد لا يختفي الألم مع أخذ قسط من الراحة أو مع إستخدام أدوية الخنّاق الصدري المُعتادة. وإذا طال الألم لمدة اطول من 20 دقيقة، فإنه في هذه الحالة قد يكون إشارة إلى الإصابة بذبحة قلبية حادّة. وتُمثّل هذه الحالة حالة طبية طارئة يجب ان يتمّ إدخال المريض المُصاب بها بسرعة فائقة الى المستشفى من اجل التشخيص الدقيق، المراقبة وتلقّي العلاج المُناسب.
وهناك نوع آخر من الخنّاق الصدري، يُسمى الخنّاق الصدري المُخالف للمعتاد أو “خنّاق برنزميتال” (Prinzmetal angina). وهذا النوع من الخنّاق الصدري نادر ويُصيب اكثر الشباب والإناث. ويحدث بسبب تشنّج في شرايين القلب يُقلّل مؤقتاً من تدفّق الدم الى عضلة القلب.

ج-سمات الخنّاق المخالف للمُعتاد (Prinzmetal angina):
يحدث عادةً أثناء حصولك على قسط من الراحة، ويكون الألم غالباً شديداً جداً. وقد يتمّ تخفيفه بواسطة أدوية توسيع الشرايين . وهو خطير جداً ويصيب عادة الشباب، وخاصة النساء قبل سن ال ٤٥ سنة، خاصة المدخّنين. وتظهر اعراضه عادةً اثناء الليل او عند الفجر خاصة، بشكل الم صدري شديد قد يُصاحبه احياناً توترات او إضطربات خطيرة في كهرباء القلب ،قد تكون احياناً قاتلة. وتظهر علاماته بشكل واضح على تخطيط القلب العادي او على تخطيط القلب على 24 ساعة. وله علامات خاصة على هذا التخطيط، بالإضافة الى وجود إضطرابات خطيرة جداً في ضربات القلب ناتجة عن النقص الحادّ في تروية عضلة القلب بسبب تشنّج الشرايين. وهي إضطرابات قد تُؤدي الى الرجفان البطين المُميت في غالب الأحيان، خاصةً في حال عدم إعطاء العلاجات المناسبة بسرعة. وعلاجه يبدأ اولاً وبشكل قطعي بإيقاف التدخين نهائياً، وبإعطاء الادوية المُوسّعة لشرايين القلب من عائلة “النترات” مثل النيتروغليسرين او “مُضادات اقنية الكالسيوم”. وهي كلها فعّالة جداً في علاج هذا المرض بشرط ايقاف التدخين.

د-الذبحة القلبية عند النساء:
يُمكن أن تختلف أعراض الذبحة القلبية التي تصيب النساء عن أعراض الذبحة التقليدية التي تُصيب الرجال، لأن الاعراض عند المرأة اقلّ دقّة ووطأة، وقد تكون فقط بشكل حالة تعب وإرهاق متوسّط الأهمية، او حتى مُعتدل او بسيط، او بشكل ضيق في التنفّس، او عسر الهضم، او بعض القلق والتوتر وخفقان وتسرّع في ضربات القلب. قد تؤدي هذه الإختلافات إلى التأخّر في طلب العلاج. وعلى سبيل المِثال، فإنّ الم الصدر عارضٌ شائع لدى الرجال المُصابين بالذبحة القلبية، ولكنه قد لا يكون العارض الوحيد أو العارض الأكثر إنتشاراً بالنسبة للنساء. وقد تُعاني النساء أيضاً من أعراض أخرى مثل:
-الغثيان.
-ضيق التنفّس.
-ألم في البطن.
-الشعور بعدم الراحة في منطقة الرقبة أو الفك أو الظهر.
-ألم يُشبه الطعنات بدلاً من الشعور بضغط على الصدر…

ه-الذبحة القلبية الحادّة او إحتشاء عضلة القلب (Acute myocardial infarction):
وهنا نستعمل ايضاً بعض التسميات الأخرى مثل الذبحة القلبية او إحتشاء عضلة القلب “كامل الجدار” (Transmural myocardial infarction) لأن إنسداد الشريان التاجي يُؤدّي في هذه الحالة الى موت خلايا كل جدار عضلة القلب التي تتغذّى من هذا الشريان. اما المصطلح العلمي المُستعمل لوصف هذه الحالات فهو (ST Elevation (Myocardial Infarction : STEMI اي انه يوجد إرتفاع في مُؤشّر ال (ST-segment) على تخطيط القلب في هذه الحالة كما سنشرح لاحقاً عندما نغوص في تفاصيل هذه الحالات.
وهي تحصل في حال إستمرار الألم الذي تشعر به في الصدر لمدة تتراوح بين 20 و 30 دقيقة او اكثر، او في حال عدم زواله عند الحصول على قسط من الراحة، أو عند تناول أدوية الخنّاق الصدري المُستقرّ الخاصة بك وخاصةً الأدوية المُوسّعة للشرايين مثل النيتروغليسرين ومشتقاتها، فربما يمثّل هذا الألم علامة على إصابتكَ بدبحة قلبية حادة. ويُرجى عندها فوراً طلب المساعدة من الإشخاص الموجودين بالقرب منك، او الإتصال بفرق الإسعاف مثل الصليب الأحمر او الهلال الأحمر او الدفاع المدني، (او على ارقام اجهزة الطوارئ في البلد الذي تتواجد فيه) مع طلب النقل المُباشر الى اقرب مستشفى مُتخصّصة لإستقبال حالات الطوارئ القلبية، موجودة بالقرب من مكان تواجدك، وذلك من اجل تشخيص الحالة، وضعك تحت اجهزة مراقبة تخطيط ونبض القلب ومن تلقّي العلاج المُناسب لحالتك في اسرع وقت ممكن. ولا ننصح ابداً ان تقود سيارتك بنفسك للوصول الى اقرب مستشفى ويمكنك فقط اللجوء إلى القيادة بنفسك كحلّ أخير فقط في حال عدم تواجد اي شخص لنجدتك، خاصةً اذا كنت في منطقة ريفية او نائية او إذا لم تستطع التواصل مع فرق الإسعاف لسبب ما. لكننا نُؤكّد اننا لا ننصح ابداً ومطلقاً اي مريض يشعر بأنه يتعرّض لذبحة قلبية حادّة بقيادة سيارته بنفسه في اي ظرف من الظروف. وعليه بسرعة التوقّف عن القيادة بهدوء وأمان الى جانب الطريق بعيداً عن السيارات السريعة المارّة بقربه، وطلب النجدة لكي يُنقل الى اقرب مركز طبي مُتوفّر في المنطقة في اسرع وقت مُمكن. ذلك لأن المريض في هذه الحالة يجب ان يكون في حالة راحة مُطلقة، ويجب عليه عدم التوتر والإنفعال لأنه قد يتعرّض في هذه الحالة لإضطرابات خطيرة في ضربات القلب، او حتى لتوقّف في عمل القلب في بعض الاحيان .ولذلك لا يجب عليه بتاتاً تعريض حياته وحياة الآخرين للخطر في حال استمرّ في قيادة سيارته بنفسه، لأن ذلك قد يكون سبب لكوارث خطيرة في حال كان المريض سائق وسيلة نقل مُشترك مثلاً ( سيارة كبيرة، باص، قطار، باخرة ، طيارة…) او سائق صهريج لنقل النفط او الغاز او بعض المواد الكيماوية او المشتعلة او السامّة وغيرها.

وإذا كان الألم الذي تشعُر به في الصدر يُمثّل عارضاً جديداً بالنسبة لك، فسيكون من الجدير بالأهمية زيارة الطبيب المُتابع لحالتكِ في اسرع وقت مُمكن من اجل التعرّف على سبب الألم والحصول على العلاج المناسب. وفي حالة تفاقم أو تغيير الحالة من حالة الخنّاق الصدري المُستقرّ الى حالة الخنّاق الصدري غير المُستقرّ او حالة الذبحة القلبية ، فاطلب الرعاية الطبية المتوفّرة على الفور.
ومن خصائص الم الذبحة القلبية الحادّة ان الألم شديداً جداً ويسحق الصدر لدرجة خطيرة، ولا يعادله عند النساء سوى “الم الطلق” الذي تتعرّض له النساء اثناء عمليات التوليد، وهو من اشدّ الآلام عند الإنسان بحسب وصفهنّ له كما نعرف، ولا يُخفّف من شدّته سوى مُشتقات المورفين التي نلجأ الى إستعمالها بشكلٍ شبه روتيني في هذه الحالة. ويتصاحب هذا الألم كما في حالات الخناق الصدري غير المستقرّ، بصعوبات كبيرة في التنفّس قد تصل الى حالة الإحتقان الرئوي الحادّ في بعض الأحيان، خفقان وتسرّع او إضطراب في ضربات القلب، حالة تعرّق شديد “بارد” يُبلّل مُعظم جسم المريض وثيابه ومعروف جداً من قِبل الأطباء، حالة غثيان مع تقيؤ وإستفراغ في بعض الحالات، شحوب في البشرة مع حالة تعب او وهن شديد، مع هبوط كبير في الضغط الشرياني قد يصل لدرجة الغياب الكامل عن الوعي في بعض الحالات.كل هذه الأعراض تستدعي كما اشرنا سابقاً نقل المريض الى المستشفى خلال الساعة الأولى التي تلي ظهور هكذا اعراض لأننا نكون اما حالة سباق مع الوقت يجب خلالها فتح الشريان التاجي الذي أدّى للتسبّب بهذه الحالة عن طريق إجراء القسطرة القلبية او التمييل، والتي يجب ان تُؤدّي بسرعة للتعرّف على الشريان المسدود بالكامل في هذه الحالة، ومحاولة فتحه وتوسيعه بواسطة التقنيات العروفة لتوسيع الشرايين التاجية للقلب والتي نُطلق عليها مصطلح “الطرق او العلاجات التدخّلية” اي عمليات توسيع الشرايين عبر إستعمال البالونات والروسورات.

وفي كل الأحوال يتمّ إدخال المريض بعد ذلك الى قسم العناية المُركّزة القلبية (Intensive (Care Unit :ICU من اجل مراقبة حالته (سرعة وإنتظام نبض القلب، الضغط الشرياني، التنفّس ونسبة الأوكسيجين في الدم، كمية البول كل 24 ساعة وغيرها من المُؤشرات المهمة…)، مع اجراء مراقبة دقيقة لتخطيط القلب (Monitoring) عندهم لأن هؤلاء المرضى قد يكونون عُرضة لحدوث إضطرابات خطيرة في ضربات القلب في الساعات والأيام الأولى بعد حدوث الذبحة القلبية، قد تتطوّر الى حالة تسرّع او رجفان بطيني (Ventricular tachycardia or (Fibrillation قد يكون قاتل في معظم الأحيان. ولذلك يجب على هكذا مرضى ان يمكثوا على الأقل 72 ساعة في غرفة العناية المُركّزة القلبية قبل نقلهم الى غرفة عادية مع او بدون مراقبة دائمة لتخطيط القلب.

*د. طلال حمود- طبيب قلب وشرايين، مُتخصّص في الطبّ التدخّلي للقلب وفي امراض القلب عند المُصابين بمرض السكري وعند الرياضيين.
مُنسّق مُلتقى حوار وعطاء بلا حدود