النوبات القلبية: الخناق الصدري غير المستقر(ج 3)

1- مُقدمة:
كما ذكرنا في الفصل السابق فإن الإنسداد الغير كامل للشرايين التاجية للقلب يؤدّي إلى حدوث آلام صدرية شديدة قد تستمر لفتراتٍ طويلةٍ وقد تؤدّي في بعض الأحيان إلى حدوث موت لبعض الخلايا العضلية القلبية مع إمكانية حصول تغيّرات على تخطيط القلب وإرتفاع في خمائر القلب في الدم وهنا نتكلم عن الذبحة القلبية بدون إرتفاع في ال(ST segment)    حيث يكون هناك إما هبوط في مستوى هذا الأخير وإما إنقلاب في موجات T على تخطيط القلب   (Inverted T waves )  والتي تصبح سلبية. وفي بعض الحالات الأخرى لا يحدث موت للخلايا ونتكلم فقط عن خناق صدري غير مستقر (Unstable angina).

وفي كلتا الحالتين هذا العارض الصحي الناتج عن مرض تصلب الشرايين التاجّية للقلب رائج جداً ونسبته أكثر بكثير من الذبحات القلبية مع إرتفاع في الـ(ST segment)  ولكنّه أقل خطورة في البداية عند دخول المريض إلى المستشفى ولكن في المقابل فإن هذه الخطورة تزداد فيما بعد في الـ 6 إلى 12 شهر ما بعد العارض الأول حيث تزداد كثيراً حالات الوفيات والحوادث القلبية عند هؤلاء المرضى. وقد تكون هذه الزيادة ناتجة في بعض نواحيها عن تقصيرنا أو عدم إهتمامنا الزائد في علاج هؤلاء المرضى مثل المرضى الذين يتعرضون لذبحة قلبية حادة مع إرتفاع في الـ(ST segment ) او قد يكون لأن هذه الازمات مرّت صامتة او مع أعراض خفيفة ولذلك لم يتمّ تشخيصها وبالتالي علاجها كما يجب مما يتسبب في زيادة خطورتها فيما بعد .

2- أعراض وتشخيص هذا المرض:
يتميز الألم الذي يُصاحب هذا العارض بمُدّته التي قد تكون طويلة أيضا ولكنها تكون أقل من 20 دقيقة في %80 من الحالات وقد يأخذ الألم شكلاً غير إعتيادي خاصة عند المرأة أو عند المسنين أو عند المرضى الذين يعانون من مرض السكّري أو من القُصور الكلوي. وهناك عدة تصنيفات لنوع وخطورة الأعراض بحسب ظروف ظهور الأعراض وما  إذا كانت تحصل في حالة الجهد أو في حالة الراحة او بحسب تكرار الاعراض أو عدم تكرارها.

3- التشخيص:
أ- وهو يتمّ كما في الحالات الأخرى عبر الفحص السريري الذي يجب أن يُسجّل خلاله الطبيب كل المؤشّرات الحيوية مثل عدد ضربات القلب في الدقيقة والضغط الشرياني وحالة وسرعة التنفّس وحرارة الجسم وكمّية البول في 24 ساعة وغيرها من المُعطيات السريرية الدقيقة.

ب- تخطيط القلب العادي(EKG) :الذي يجب أن نقوم به بسرعة في أقل من 10 دقائق من وصول المريض إلى الطوارئ بهدف كسب الوقت. وفي حالة هذا العارض المرضي  يُظهر التخطيط هبوط في مستوى الـ(ST segment )  أو إنقلاب أو إنعكاس في موجات T  (Inverted T waves) أو تسطح في هذه الموجات. وفي بعض الأوقات يكون التخطيط طبيعيًا دون أن ينفي ذلك إحتمال حدوث أزمة قلبية من هذا النوع لأن هذا الإحتمال موجود في حال كان الإنسداد يُصيب الشريان الخلفي للقلب  (Circumflex artery) او في حالات أخرى ليست بِنادرة.  ولذلك علينا في كل مرّة إجراء تخطيط قلب كامل يحتوي على كل الإتجاهات القلبية الممكنة (All cardiac leads ) اي ال12 إتجاه العادية او الكلاسيكية ومعها الإتجاهات اليمنى (V3R, V4R) وإلإتجاهات الخلفية للقلب(V7, V8, V9)  لأن علامات الذبحة القلبية  قد لا تظهر على التخطيط العادي الذي يحتوي فقط 12 إتجاه وتظهر فقط في هذه الأتجاهات التي ذكرناها. نشير هنا أيضا إلى أن وجود إنخفاض في مستوى الـ (ST segment) على تخطيط القلب خاصة إذا كان لأكثر من 5mm هو مؤشّر خطورة أكثر من وجود إنقلاب أو إنعكاس في موجات T على التخطيط ويدلّ على إصابات أكثر خطورة في شرايين القلب (إصابات في النهر الكبير الأيسر  (Left main) أو إصابات مُتعددة على عِدّة شرايينMulti vessel disease) ).
 

ج- الفحوصات المخبريّة : وكما في الذبحة القلبية مع إرتفاع في ال(ST segment), هناك بعض الفحوصات المُهمة والأساسية التي تؤدي إلى التشخيص وفي مقدمتها خمائر القلب  في الدم (Cardiac enzymes). وإرتفاع هذه الخمائر يُعتبر مؤشّر على وجود إنسدادات في شرايين صغيرة ناتجة عن إنتشار وهجرة الجلطات الصغيرة الموجودة في العُصيدة الموجودة في مكان الإنسداد وهذا ما يؤدي إلى موت بعض الخلايا العضلية. ويبدأ ظهور هذه الخمائر في الدم بعد مرور 3 إلى 4 ساعات من بداية الألم الصدري. ولذلك فإن وجود مستوى خمائر طبيعي في الدم لا يعني أنه ليس هناك قطعاً أزمة قلبية بل يجب كما قلنا سابقاً إعادة إجراء هذا الفحص بعد مرور  3  و 6  و  12ساعة من حُصول الألم إلا إذا كان قد مضى أكثر من 12 ساعة على ذلك، ففي هذه الحالة يكفي قياس الخمائر عند وصول المريض إلى المستشفى من أجل التشخيص. وفي جميع الأحوال يجب على المرضى الذين يعانون من هكذا أعراض أن يدخلوا إلى قسم العناية القلبية أو إلى غرف مراقبة تسمح بمراقبة تخطيط القلب(EKG monitoring)  والمؤشرات السريرية والبيولوجية  لديهم بشكل دائم بسبب إحتمالات تدهور حالتهم أو تعرّضهم لإضطرابات خطيرة في ضربات القلب خاصة خلال الـ 24 ساعة الأولى من الأزمة. كذلك يجب إجراء فحوصات أخرى قد تم ذكرها سابقاً مثل فحص قوة الدم (CBCD)وصفائح الدم (Platelets) ووظيفة الكلى(BUN, Creatinine)  والكبد(SGOT, SGPT) وغيرها من الفحوصات المهمة بحسب حالة كل مريض.ويجب ايضاً إجراء فحص مستوى السُكّر وتخزين السكّري ( السُكّر التراكمي)  والدهنيات على انواعها في الدم لأن مرض السكّري الغير مُراقب او حتى المُراقب بشكلٍ جيد وإرتفاع الدهنيات السيئنة في الدم تشكل عوامل خطورة إضافية للإصابة بهذا المرض كما ورد سابقا. 
 
4- درجات الخطورة:
تمكّن أطباء القلب من خلال بعض المُؤشّرات الخاصة بالمريض والحالات المرضية المُرافقة لحالته والأعراض السريرية الموجودة لديه والعلامات الموجودة على تخطيط القلب وفحوصات الدّم وخاصة فحص خمائر الدم من تصنيف المرضى في
3 مجموعات مُختلفة بحسب درجة الخطورة التي يكونون فيها ومن اهمّها مؤشران (Score) تمّ  تحديهدما من سِجلّ معروف بإسم (GRACE registry) للمؤشر الاوّل  ومُؤشّر  آخر  مُستقى من دراسة مشهورة إسمها  .(TIMI-8) 

إ-درجة خطورة عالية(High risk):
وهم المرضى الذين لاتزول آلامهم الصدرية نهائياً مع الأدوية أو الذين تتكرّر لديهم الأعراض رغم العلاج المُناسب والمُلائم وبالجرعات الكافية، المرضى الذين يشكون من قصور في عضلة القلب(Left ventricular dysfunction) أو الذين يكون لديهم عدم إستقرار في الضغط الشرياني او في ضربات القلب، والمرضى الذين يتعرضون قبل وصولهم او بهد وصولهم إلى المستشفى لإضطرابات خطيرة في ضربات القلب (Ventricular arrhythmias)  حاصة خلال الأزمة الحادة. وفي حالة هؤلاء المرضى تزداد الوفيات والإختلاطات الجانبية بشكل خطير وكبير. ولذلك يجب إدخال هؤلاء المرضى إلى قسم التمييل القلبي بصورة مستعجلة في أقل من ساعتين من وصولهم إلى المستشفى من أجل تحديد حالة الشرايين التاجية للقلب في أقرب وقت ممكن وعلاج الإنسدادات الموجودة لديهم بالطرق المناسبة.
 
ب- درجة خطورة متوسطةIntermediate risk)):
وهم المرضى الذين يوجد لديهم إرتفاع في خمائر القلب أو يعانون من هبوط في مستوى الـ (ST segment) على التخطيط أو الذين يعانون من مرض السكري أو من قصور في عمل الكلى أو من قصور في عضلة القلب أو الذين يتعرضون لآلآم صدرية خلال أقل من 15 يوم من إصابتهم بذبحة قلبية حادة أو الذين يكون لديهم سوابق إصابة بذبحات قلبية أو عمليات بالون وروسور خلال الأشهر الـ 6 التي  سبقت العارض الحالي أو الذين قد خضعوا سابقا لعمليات قلب مفتوح مع زرع جسور أبهرية-تاجية. وفي هذه الحالة يجب طبعا مراقبة هؤلاء المرضى في العناية القلبية وإجراء عملية التمييل أو القسطرة في خلال الـ 24 إلى 72 ساعة التي تلي إدخالهم إلى المستشفى ويتم العلاج وفق نتيجة التمييل.

  ج- درجة خطورة خفيفةLow risk) ):
ونضع في هذه المجموعة المرضى الذين تعرضوا فقط لألم صدري منعزل عن أي أعراض خطيرة أخرى وبدون أن يكون لديهم قصور في عمل القلب وبدون تغييرات في مستوى الـ (ST segment)  وبدون إرتفاع في مستوى خمائر القلب في الدم (Cardiac enzymes)  على قياسين منفصلين ومتباعدين لفترة 6 ساعات. وفي هذه الحالة يكون الخطر قليل ويجب إجراء فحوصات أخرى لكشف نقص التروية في عضلة القلب مثل فحص الأجهاد القلبي أو التصوير الصوتي القلبي  مع الأجهاد وغيرها من الفحوصات. ولايتم إجراء التمييل القلبي غندهم  إلا في حالات تأكيد وجود نقص تروية في عضلة القلب ويتم العلاج طبعا  فيما بعد بحسب نتيجة التمييل.

وقد اكدت  الدراسات العلمية المهمة في مجال هذا المرض  مثل (FRIS II ) و(TACTISC –TIMIT-8)   على  أهمية العلاج التدخلي السريع عند المرضى المصنفون في درجة خطورة عالية ومتوسطة,  في حين أن المرضى الذين يصنفون في درجة الخطورة الخفيفة لايستفيدون كثيرا من هكذا علاج  ويجب كما قلنا تأكيد وجود نقص التروية العضلية لديهم بواسطة الفحوصات التي ذكرناها قبل إجراء التمييل.
5- العلاج:
كما في الذبحة القلبية مع إرتفاع الـ(ST segment) يبدأ العلاج كما ذكرنا بإدخال المريض إلى غرفة العناية الفائقة القلبية (Cardiac Care Unit: CCU) أو إلى غرفة نكون قادرين فيها من مراقبة التخطيط بشكل دائم (EKG monitoring or Telemetry)  ويجب إعطاء المريض الأوكسجين في حال كان هناك هبوط في نسبة الأوكسجين في الدم، وعند حصول أعراض قصور في عضلة القلب مع ضيق  في التنفس ,ويعتمد العلاج على :
1- مضادات وعلاجات  نقص التروية:   وهي تحتوي على عدة ادوية من اهمها: موسعات الشرايين من عائلة الـ (Nitrates) التي من الممكن ان يتناولها المريض عن طريق  الفم أو أفضل عن طريق الأوردة (المصل) خاصة إذا كان هناك أعراض قصور في عضلة القلب أو إذا كان هناك تكرار للأعراض. ويجب الأستغناء عن إعطاء هذه الأدوية في حال كان الضغط الشرياني الأنقباضي أقل من .(90mmHg) . كذلك يجب إعطاء مسكنات الآلام مثل الـ (Morphine)  في حال إستمرار الألم بالرغم من إعطاء موسعات الشرايين من عائلة ال (Nitrates). ويجب إعطاء أدوية أخرى من عائلة ال (Beta blockers)  في حال كانت ضربات القلب سريعة وسعياً للوصول إلى ضربات قلب بين  50 و60 ضربة في الدقيقة. وفي بعض الحالات التي لا يمكن فيها  إعطاء هذه الأدوية من هذه العائلة أو في حال الشك بوجود تشنج في شرايين القلب (Spasm) فمن الممكن إعطاء أدوية من عائلة ال (Calcium channel blockers)   مثل ال( Verapamil))  أو ال (Amlodipine)  او ال  (Nifedipine) ويجب تفادي هذا الدواء الاخير بسبب إمكانية تسريعه لضربات القلب ولأن ذلك قد يكون ضاراً في هذه الحالة. ويجب إعطاء دواء من عائلة الStatins) )  لأن هذه الأدوية أثبتت فعاليتها في هذه الحالات خاصة إذا تم إعطاء جرعات كبيرة منها.
 
2- مضادات التجلط ومضادات التخثر:
أ- مضادات التجلط(Anti coagulants):
من الأدوية الأكثر إستعمالا في هذا المجال الأدوية من عائلة (Low Molecular Weight Heparin: LMWH)  مثل ال (Enoxaparin: Lovenox)  والذي يتم وصفة بجرعتين بنسبة (1mg/Kg) من وزن المريض صباحا ومساء ويجب ملائمة الجرعات إذا كان يعاني من  قصور كلوي خفيف أو متوسط ويجب عدم إعطاء هذا الدواء  في حال وجود قصور كلوي شديد. أما الـ  (Heparin)  العادية فمن الممكن وصفها أيضا في هذه الحالة بكميات تصل إلى  12  إلى 15 UI/Kg  من وزن المريض على أن نصل إلى 1000 UI    في الساعة وعلى أن يكون فحص الـ PTT بين 50 و 70 لكي يكون هذا الدواء فعال. وهناك أدوية جديدة مثل  ال (Fondaparinux: Arixtra)  والذي  له فعالية أفضل من ال (LMWH)  لكن إحتمالات النزيف أقل مع هذا الدواء وكذلك إحتمالات حدوث مشاكل في صفائح الدم وله إيجابية إمكانية إعطاؤه بجرعة واحدة ثابتة يومياً (2.5 mg).
 
ب- مضادات التخثر(Antiplatelets):
طبعا يجب إعطاء الأسبيرين في هذه الحالة بجرعات تتراوح بين 165 و 325mg عند وصول المريض وبعدها 100mg يوميا. وكذلك يجب إستعمال أحد مضادات التخثر من العائلات الجديدة مثل ال (Clopidogrel)  وأعطاء المريضة  بين  300mg  و 600mg  عند وصوله وبعدها 75mg   أو  150mg يوميا في حال أستشعارنا لخطر أكبر لأن مضاعفة  جرعات هذا الدواء  لمدة أسبوع أثبتت فعاليتها بشكل كبير عند المرضى الذين يعانون من هذه الأعراض كما أظهرت دراسةCURRENT) ). في المقابل لم تظهر هذه الدراسة فائدة زيادة جرعات الأسبيرين إلى 300mg مقارنة مع 75mg أو 100mg يوميا حيث يزداد فقط خطر النزيف مع الجرعات الكبيرة دون تحسن حالة المرضى من الناحية القلبية.

ومن مضادات التخثر الجديدة هناك دوائين جديدين الـ (Prasugrel : Effient)  الذي من الممكن أن يعطى بجرعة 60mg عند وصول المريض و 10mg في الأيام التالية وهو أفضل من الـ (Clopidogrel) في حال كانت حالة المريض أخطر وكانت إحتمالات النزيف أقل لديه لأن هذا الدواء أكثر فعالية من الأخير. ولايجب إعطاء ال (Prasugrel) عند المرضى البالغين 75 سنة وما فوق وعند المرضى الذين يزنون أقل من 60kg أو عند المرضى الذين يكون لديهم سوابق لجلطات دماغية لأن هذا الاخير قد يؤدي لزيادة إحتمالات حصول نزيف دماغي لديهم. أما الدواء الثاني الجديد المتوفر حاليا فهو ال (Ticagrelor : Brilinta) وهو يعطى بجرعة 180mg عند وصول المريض إلى المستشفى ومن ثم 90mg صباحا ومساءاً وهو أكثر فعالية من الـ (Clopidogrel) لكن إحتمالات النزيف أكبر مع هذا الدواء ولذلك يجب مراعاة الحالات التي لايمكن إستعماله فيها.
كما يجب إعطاء أحد الأدوية من عائلة (Protons Pump Inhibitors : PPI) خاصة في حال إعطاء مضادات تخثر مثل الأسبيرين والأدوية الجديدة الأخرى عند مريض كان قد تعرض لنزيف في المعدة أو لقرحة في المعدة أو في الأثني عشر.

3- عمليات توسيع الشرايين (Angioplasty):
عند أخذ القرار بإجراء عملية التمييل باكراً بعد دخول المريض إلى المستشفى وخاصة إذا كان المريض مصنفا في فئة المرضى الشديدي الخطورة أو ذوي الخطورة المتوسطة, يجب الأخذ بالحسبان إحتمالات حصول حالات نزيف عند هؤلاء المرضى. خاصة وأن هؤلاء المرضى هم تحت علاجات مضادة للتخثر والتجلط وأن حصول نزيف لديهم يؤدي إلى زيادة الخطر عندهم.  خاصة إذا كان النزيف خطير ومهم وإذا أحتاج المريض إلى تمرير وحدات دم لتحسين قوة الدم لديه. ولذلك علينا مراقبة وتقييم المؤشرات التي تزيد من إحتمالات النزيف عندهم  وهي : التقدم بالسن وكون الوزن أقل من 60kg والجنس الأنثوي ووجود قصور كلوي أو سوابق نزيف في الماضي وإستعمال أدوية من عائلة (GP IIb/IIIa inhibitors) وسوء تقدير جرعات مضادات التخثر والتجلط والقيام بعملية توسيع بالبالون والراسورتحت تأثير هذه الأدوية  لأننا نزيد من إعطاء هذه الأدوية في هذه الحالة مما قد يضاعف الخطر لديهم. ومن الممكن أن نستعين بإستعمال القسطرة عن طريق اليد بدل الفخذ من أجل تخفيق حالات النزيف لأن الضغط على اليد من أجل توقيف النزيف بعد العلاج أسهل بكثير من الضغط في منطقة الفخذ, خاصة عند المرضى البدينين حيث تزداد كثيرا إحتمالات النزيف. وبعد تلقي العلاج وتوسيع الشريان بالبالون والرسور من الممكن تخفيف جرعات الأدوية  المضادة للتجلط والتخثر إلى كميات أقل وتخفيف إحتمالات النزيف ويعود المريض إلى غرفته لكي تتم مراقبته لمدة 24 ساعة وبعدها من الممكن أن يخرج إلى منزله بعد التأكد من أن كل المؤشرات طبيعية  مع عدم وجود إختلاطات.
 
7- العلاج عند الخروج من المستشفى:
يجب إستكمال الأسبيرين مع مضاد تخثر آخر مثل الـClopidogrel) )   أو ال   
(Prasugrel) )  او ال (Ticagrelor))  وتناوله لمدة سنة مع دواء من عائلة ال (Statins) )  بهدف تخفيض مستوى الـ (LDL Cholesterol) إلى أقل من 0.7 g/l.  وكذلك يجب إعطاء أدوية من عائلة ال  (Beta blockers) أو  ال (ACE inhibitors)  أو ال  (ARB’s) إذا كان المريض يعاني من إرتفاع ضغط شرياني أو من قصور في عضلة القلب. وكذلك يجب زيادة دواء الـ (Epelernone) في حال كانت قوة عضلة القلب أقل من %35 وزيادة دواء من عائلة  ال ( (PPI) لحماية المعدة في حال وجود مشاكل في المعدة أو سوابق نزيف في المعدة. وعلى المريض إتباع كل الأرشادات المتعلقة بتغيير نمط الحياة (الواردة في الفصول المخصصة لذلك) وهي تتمحور حول إيقاف التدخين والقيام بتخفيف الوزن وإتباع نظام غذائي صحي وسليم للقلب والقيام بتمارين رياضية يومية أو شبه يومية لما لكل هذه الأرشادات من فائدة على صحة القلب وعلى صحة الجسم بشكل عام.
دطلال حمود -طبيب قلب تدخلي-رئيس جمعية عطاء بلا  حدود وملتقى حوار وعطاء بلا حدود-هاتف : 03832853